様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　　御中

赤村長　　　　　　　　　印　

赤村産後ケア事業利用依頼書

　以下の者に対し、赤村産後ケア事業の実施を決定しました。
利用者	住所	赤村	
電話番号	
	(ふりがな)
母の氏名	　	生年月日	年　　月　　日(　　)歳　	
	(ふりがな)
子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日(第　　子)	
	出生週数	　	出生体重	　	
利用サービス	利用日	利用開始時刻	利用終了時刻	
□ショートステイ	年　　月　　日～　　年　　月　　日	：	：	
	年　　月　　日～　　年　　月　　日	：	：	
	年　　月　　日～　　年　　月　　日	：	：	
□デイサービス	　　年　　月　　日	：	：	
	　　年　　月　　日	：	：	
	　　年　　月　　日	：	：	
	　　年　　月　　日	：	：	
	　　年　　月　　日	：	：	
	　　年　　月　　日	：	：	
	　　年　　月　　日	：	：	
連絡事項等	医療機関からの情報提供：□有(　　　　　　　　　　　)　□無	
担当保健師	　　電話	
利用料金
(自己負担額)	利用者世帯区分	　□区分A：村民税課税世帯
　□区分B：村民税非課税世帯・生活保護世帯
　□区分C：その他村長が特に認めた者	
	□ショートステイ	　□区分A：　　　　　　円／日×　　　日＝　　　　　円
　□区分B及びC：　　　　　　　　　　　　　　　　　0円	
	□デイサービス
(1日利用)	　□区分A：　　　　　　円／日×　　　日＝　　　　　円
　□区分B及びC：　　　　　　　　　　　　　　　　　0円	
	□デイサービス
(3時間未満)	0円　　　	
	合計金額	円