様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日　

赤村産後ケア事業実施結果報告書

　赤村長　　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　
医療機関等名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり産後ケア事業を実施したので報告します。
利用者	住所	赤村	
	母	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
	子	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	
□ショートステイ	　　年　　月　　日　　時～　　年　　月　　日　　時まで(　　泊　　日)	
	　　年　　月　　日　　時～　　年　　月　　日　　時まで(　　泊　　日)	
	　　年　　月　　日　　時～　　年　　月　　日　　時まで(　　泊　　日)	
□デイサービス	年　　月　　日	年　　月　　日	
	年　　月　　日	年　　月　　日	
	年　　月　　日	年　　月　　日	
	年　　月　　日	　	
　	　□産婦の母体管理及び生活面の指導	□産婦の乳房ケア	
	　□産婦の心理面のケア	□沐浴、授乳等の育児指導	
	　□乳児の発育、発達に関する相談・指導	□在宅での生活指導	
	　□その他、必要とする保健指導	
実施結果・所見	継続支援の必要性　　　□あり　　　□なし	
	支援方法　　□次回予約　(予約日　　　　　　　年　　　月　　　日)
　　　　　　□要連絡　　(村への連絡日　　　　年　　　月　　　日)
　　　　　　□要医療　　(内容　　　　　　医療機関　　　　　　　)
　　　　　　□その他　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	連絡事項：	
	記入者　医師名又助産師名	印