様式第6号(第10条関係)

赤村産後ケア事業委託料請求書

区分	単価(円)	件数	金額(円)	
ショートステイ	区分A	20,000円	　	　	
	区分B・C	25,000円	　	　	
	多胎児加算	5,000円	　	　	
デイサービス
(1日利用)	区分A	7,000円	　	　	
	区分B・C	10,000円	　	　	
	多胎児加算	3,000円	　	　	
デイサービス(3時間未満利用)
母乳育児相談	区分A・B・C	　	　	　	
	多胎児加算	2,000円	　	　	
合計	　	　	　	

赤村長　　殿

　委託契約に基づき上記のとおり　　　　年　　月分を請求します。

請求金額　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　　　月　　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印