様式第６号（第１０条関係）

　　年　　月　　日　

赤 村 長　　様
　　　　　　　　　　
赤村商工会　会長　　　　　　　　　印　　　

プレミアム付き商品券発行事業補助金精算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で確定通知のあった補助事業について、補助金の精算払を受けたいので、赤村プレミアム付き商品券発行事業補助金交付要綱第１０条第２項の規定により、請求します。

記

１　精算払請求額(今回請求額)　金　　　　　　　　　　円

２　請求額算定表
区分	金　　　　　　　額	
交付確定額	円	
概算払受領済額	円	
今回請求額	円