様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　
赤 村 長　　殿
受給代表者
郵便番号
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

赤村遺族見舞金受給代表者届出書
　私は、下記の第１順位遺族と協議し、遺族見舞金の受給代表者となりましたので、赤村犯罪被害者等見舞金の支給に関する規則第４条第４項の規定により届け出ます。
　また、見舞金の受給に係る調整については、遺族間で行うこととし、村に対して異議を申し出ることはありません。
記
（同意者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
（同意者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
（同意者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
（同意者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印