様式第２号（第７条関係）
（表）
年　　月　　日　
赤 村 長　　殿
申請者
郵便番号
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
（犯罪被害者との続柄　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

赤村犯罪被害者等見舞金支給申請書
赤村犯罪被害者等見舞金の支給に関する規則第７条第１項の規定により、関係書類を添えて見舞金の支給を申請します。
見舞金の種類	□遺族見舞金　　□傷害見舞金	
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　円　	
犯罪行為が行われた日時	　　　　年　　月　　日　　時ごろ	
犯罪行為が行われた場所		
犯罪行為による被害の発生状況		
取扱警察署		
遺族見舞金の支給を申請する場合	犯罪行為により死亡した者	（ふりがな）
氏名		
		生年月日	　　　　年　　月　　日	
		犯罪行為が行われた時の住所		
		死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
	犯罪行為に係る傷害見舞金の支給の有無	□有　　□無	
傷害見舞金の支給を申請する場合	傷害の状態		
	犯罪行為が行われた時の住所 （現住所と異なる場合のみ記載）		
＊裏面に続く
（裏）

関係書類
⑴　遺族見舞金
ア　犯罪行為により死亡した者の死亡診断書、死体検案書その他の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類
イ　犯罪行為により死亡した者の消除された住民票の写し
ウ　申請者の住民票の写し
エ　申請者と犯罪行為により死亡した者との続柄に関する戸籍の謄本その他の証明書
オ　申請者が犯罪行為により死亡した者との婚姻の届出をしていないが事実上の婚姻関係と同様の事情があった者であるときは、その事実を証明することができる書類
カ　申請書が犯罪行為により死亡した者の配偶者以外のものであるときは、赤村遺族見舞金受給代表者届出書
キ　誓約書兼同意書（様式第３号）
ク　その他村長が必要と認める書類

⑵　傷害見舞金
ア　申請者が負った重傷病の発生年月日、その治療に要する期間及び状態に関する医師又は歯科医師の診断書
イ　申請者の住民票の写し
ウ　誓約書兼同意書
エ　その他村長が必要と認める書類