様式第３号（第７条関係）

誓約書兼同意書

　私は、下記の事項について誓約します。
また、申請に係る犯罪行為による被害の状況調査に当たり、赤村が警察署等における調査等を実施することに同意します。
記
私は、次のいずれにも該当しません。
　⑴　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
⑵　暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
　⑶　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
⑷　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
⑸　暴力団若しくは暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
⑹　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑺　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
　
　　　　年　　月　　日　
　
　赤 村 長　　殿
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印