様式第５号（第９条関係）

　　第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様

赤 村 長　　　　　　　　　印

赤村犯罪被害者等見舞金不支給決定通知書
　　　　年　　月　　日付けで支給申請のあった見舞金について、次のとおり不支給を決定したので、赤村犯罪被害者等見舞金の支給に関する規則第９条第２項の規定により通知します。

不支給決定の理由