様式第６号（第１０条関係）

年　　月　　日　
赤 村 長　　殿
支給決定者
郵便番号
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

赤村犯罪被害者等見舞金支給請求書
赤村犯罪被害者等見舞金の支給に関する規則第１０条の規定により、次のとおり見舞金の支給を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		支店名		
預金種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義