様式第７号（第１１条関係）

　　第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様

赤 村 長　　　　　　　　　印

赤村犯罪被害者等見舞金支給決定取消通知書
　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で支給決定を行った見舞金について、赤村犯罪被害者等見舞金の支給に関する規則第１１条第２項の規定により、次のとおり支給決定を取り消したので通知します。

１　見舞金の種類	□遺族見舞金　　□傷害見舞金	
２　支給決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　取消金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　取消理由