様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
　赤　村　長　　様

ＨＰＶ感染症に係る任意接種償還払申請用証明書

（被接種者情報）※申請者が記入
住　　所：　　　　　　　　　　
氏　　名：　　　　　　　　　　
生年月日：　　　　　　　　　　

上記の者がＨＰＶワクチンを接種したことを証明します。
ワクチン
の種類	□組換え沈降２価ＨＰＶワクチン	
	□組換え沈降４価ＨＰＶワクチン	
定期予防接種受けた年月日	１回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　　mL	
	　　　年
月　　日			
	２回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　　mL	
	　　　年
月　　日			
	３回目	ロット番号	接種量	
	接種年月日		0.5　　mL	
	　　　年
月　　日			

実施場所：

医療機関コード：
医師名：
医師署名又は記名押印：