様式第３号（第６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

赤　村　長　　　　　　　　　

ＨＰＶ感染症に係る任意接種費用支給決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあったＨＰＶ感染症に係る任意接種費用について、次のとおり支給することに決定したので、赤村ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払要綱第６条第２項の規定により通知します。

記

支給決定額　　　　　　　　　　　円