様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日　

赤　村　長　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　印

農業次世代人材仲介農業者支援事業補助金交付請求書

下記のとおり補助金の交付を受けたいので、赤村農業次世代人材仲介農業者支援事業補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

１　請求金額等
請　求　金　額	　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
金 融 機 関 名	名称　　（　　　　　　　　　　　　）
店名　　（　　　　　　　　　　　　）	
預　金　種　別	１　　普通　　　　２　　当座	
口　座　番　号		
フ　リ　ガ　ナ		
口　座　名　義