様式第１号（第４条関係）
赤村出産準備応援ギフト申請（請求）書

申請日　　　年　　　月　　 日
赤村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　赤村大字　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　－　　　　　－　　　　　　　
妊娠届出日　　　　　年　　　　　月　　　　日　
妊娠届出日時点の住所地（現住所と異なる場合のみ記載）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

赤村出産準備応援ギフト（妊婦1人につき5万円相当）の支給を
□　希望します　　　　　□　希望しません
※該当する方にチェックをつけてください。希望する方は、次の記入をお願いします。
振込先については、以下のとおりとします。
振込先金融機関
銀行　　　　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　　　　支店
信用金庫　　　　　　　　　　　支所	預
金
種
目	普通預金	
口座番号								口座名義人	フリガナ	
									氏　　名	
※口座名義人は、申請者本人に限る。
□ 妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、市町村、医療機関、相談支
援関係機関等が把握した情報（妊娠状況や妊婦健康診査受診状況、伴走型相談支援等で活用するアンケ
ート結果や子育てガイドの内容等）について、必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。
□ 妊娠届出時にアンケートの記入をしました。
□ 他の市町村において同様の給付を受けていません。
※確認したらチェックをつけてください。　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　
署名日　　　 年　　月　　日