様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　

　赤村長　　様
行政区名
代表者氏名　　　　　　　　印

年度地域づくり推進事業費補助金交付申請書

　　　　　年度において地域づくり推進事業費補助金の交付を受けたいので、地域づくり推進事業費補助金交付要綱第３条の規定により、申請します。

記

１　事業の名称
２　補助金交付申請額　　　　　　　円