様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　

　赤村長　　様
行政区名
代表者氏名　　　　　　　　印

年度地域づくり推進事業実績報告書

　　　　　年度で補助金の交付決定を受けた地域づくり推進事業について地域づくり推進事業費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業の名称
２　補助事業の実績調書　　別紙のとおり
３　添付書類
　⑴　契約書等の写し
　⑵　収支決算書
　⑶　経費を支出したことを証する書類
　⑷　完成図面・写真
　⑸　その他必要書類

事業実績調書
事業名（施設名）		設置場所		事業実施期間		
事業実施（施設設置）による当該地域への効果	施設の活用方法及び管理運営方法	
		
全体計画	本年度実績	翌年度以降計画	
事業内容	数量	単価	金額	事業内容	数量	単価	金額	事業内容	数量	単価	金額	

												

												
本年度実績	総事業費	財源内訳	備考	
	工事費		村補助金	その他補助	地元負担金		
	設計監理費						
	設備費						
	その他						
							
	計