様式第２号(第８条関係)
徴収報告書　　　　　　　　　　　　　　年　月　日(　)
担当係回覧　　印	会計管理者
確認印	福岡銀行
確認印	徴収者	
　				
　	　	　	　	
			　	
			　	
			　	
			　	

本日の訪問先及び徴収内容	
氏名	枚数	金額(円)	税目及び徴収内容	徴収者	
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合計	　	　	　	月累計	年間累計