様式第３号(第８条関係)
徴収日報
勤務日時	年　　月　　日
　(　　曜日)	午前
午後	時　　分～	午前
午後	時　　分	
本日の訪問先及び徴収内容	
氏名	徴収金額(円)	税目及び内容等	金額内訳(円)	徴収同行者	
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特記事項